Revalidatie Corona Visana:

ReCoVi (Recovery Corona)®

terugwinning/ herstel/ genezing

Corona – Gezondheid is een groot goed

Het Coronavirus treft ons allemaal, maar vooral de kwetsbare mensen. In deze tijd beseffen mensen zich meer als ooit ter voren dat gezondheid een groot goed is. 

Het Coronavirus is eigenlijk een overkoepelende term voor virussen die voor klachten aan de longen en luchtwegen zorgen. Zo kennen we al het MERS virus en het SARS virus, dat respectievelijk in 2003 en 2012 voor veel doden zorgen. Beide virussen zijn afkomstig van dieren.

Het virus die de afgelopen maanden het gesprek van de dag is, draagt zijn officiele naam: COVID-19. Deze nieuwe corona virus lijkt zeer sterk op SARS uit 2003, maar dan gemuteerd in een versie die veel makkelijker en sneller van mens op mens wordt doorgegeven. Doordat het voor de mens een volledig nieuw virus is, is nog niemand immuun en kan het virus zich razendsnel verspreiden.

Gezondheidsklachten

Patiënten die langdurig op de IC zijn opgenomen kunnen te maken krijgen met het Post-Intensive Care Syndroom (PICS).  Op basis van wetenschappelijke inzichten, opgedaan na de SARS epidemie (SARSCoV),(Hui en Tsang, 2005) wordt verwacht dat de zorgvraag ten aanzien van PICS sterk zal toenemen.  Het klinisch beeld bij patiënten met PICS na COVID-19 infectie zal  grotendeels vergelijkbar zijn als bij de “reguliere” patiënten met PICS , waarbij zoals eerder benoemt met name forse fysieke beperkingen op basis van onder andere IC acquired weakness en deconditionering op de voorgrond staan. Niettemin zullen longproblematiek en psychologische/psychiatrische problemen naar verwachting een grotere rol spelen binnen de COVID-19 groep. 

Deze pulmonale problematiek met de naam Corona Obstructive Lung Disease (COLD) zal een belangrijke belemmerende factor zijn tijden de revalidatie na een COVID-19 infectie. De ernstige respiratoire beperkingen kan leiden tot een verminderde belastbaarheid tijdens therapie waardoor longrevalidatie geïndiceerd is indien deze problematiek op de voorgrond staat.  De COVID-19 revalidanten zal waarschijnlijk in tegenstelling tot de gemiddelde PICS revalidanten meer blijvende longschade hebben, meer en langduriger te kampen hebben met overmatige psychosociale stress (met grote kans op psychiatrische morbiditeit). De gemiddelde opname van 10 dagen op de IC  van een PICS revalidant in tegenstelling tot een gemiddelde opname van 23 dagen kan hier een mogelijk oorzaak van zijn.  Ernstig- tot zeer ernstig zieke patiënten met COVID-19 zullen dus na ziekenhuisopname intensieve fysiotherapeutische begeleiding nodig hebben (Martijn e.a., 2020).

Momenteel zijn er geen recente effectstudies beschikbaar betreft de optimale revalidatie of nazorg bij patiënten en hun naasten  na een COVID-19 infectie. De huidige fysiotherapeutische revalidatie is gebaseerd op expertise van experts en literatuur over revalidatie bij andere infectieziekten als SARS, MERS, opname ic bij kritieke ziektes etc.  Tevens zijn er diverse studies waaronder die van Mchwilliams e.a.( 2009) die een significante verbetering laat zien bij revalidatie bestaande uit oefentherapie op inspanningscapaciteit, angst en depressie bij IC overlevenden na ontslag uit het ziekenhuis. Daarnaast laten studies van Herrifde e.a. (2003), Backman e.a. (2010),  Somme e.a. (2010), Herridge e.a. (2011),  Davidson e.a. (2012), Needham e.a. (2012), Jackson e.a. (2012),  Jones e.a. (2015) en McPeake e.a. (2017) de  positief verbeteringen zien van fysieke, psychologische en neurocognitieve revalidatie op  kwaliteit van leven en fysieke en psychologische functionaliteit.

Wat zijn de symptomen van de Coronavirus:

Mensen die besmet zijn met het virus hebben griepverschijnselen. Denk aan symptomen als koorts, droge hoest, verkoudheid, keelpijn of een longontsteking. Sommigen besmette mensen die de Corona virus hebben gehad geven ook aan tijdelijk geen reuk en smaakvermogen te hebben gehad. Ook zijn er mensen die klachten hadden van misselijkheid, hoofdpijn en diarree.

Op de linkerfoto zijn de longen te zien van een gezond persoon. Op de middelste foto, in de twee blauwe cirkels, zijn longblaasjes die voor 20 tot 25 procent gevuld is met ontstekingsvocht.

Op de rechterfoto zie je longblaasjes die voor 80 tot 90 procent gevuld zijn met ontstekingsvocht. Dat is een massa die een litteken aan het vormen is.

Circa 80 % van de positief geteste patiënten heeft milde tot matige klachten waarvan ze volledig herstellen. De overige 20% van de patiënten hebben (zeer) ernstige klachten. 

Zoals eerder benoemt leidt COVID-19 tot (blijvende) schade aan het longweefsel, vooral bij patiënten die op het IC worden of zijn beademend.  De ontstekingen die ontstaan kunnen leiden tot littekenweefsel op de longen (Law e.a., 2020). Het ontwikkelen van klachten en de intensiteit van de klachten hangen af met de duur en aard van de immobilisatie en sedatie, beademingsduur en onderliggende morbiditeiten. De klachten waar patiënten, herstellende van het COVID-19 virus, mee te maken kunnen hebben zijn:

  • Pulmonale problematiek: longfibrose / verminderde longcapaciteit
  • verminderde ademspierkracht (inspiratoir en expiratoir)
  • IC-verworven spierzwakte a.g.v. langdurige inactiviteit
  • IC-verworven polyneuropathy en -myopathy
  • Verminderd aeroob en anaeroob uithoudingsvermogen 
  • Gewrichtspijn en/of -stijfheid
  • Algehele vermoeidheid
  • Problematiek in ADL
  • Ondervoeding
  • Cognitief: geheugen, concentratie, omgaan met prikkels en plannen
  • Angst en depressie
  • Post-traumatisch stress syndroom (PTSS)
  • Post-Intensive Care Syndroom (PICS)

Alles is nog onbekend! Maar wat weten we al wel zeker? En wat kunnen we daarvan leren?

Heel veel aspecten van het Corona virus weten we eigenlijk nog helemaal niet. Zo weten we niet wat het eventuele beloop in de toekomst zou kunnen zijn. Wat de exacte prevalentie is, hoe de exacte overdracht plaats vindt, waarom jonge kinderen niet of nauwelijks klachten ontwikkelen bij het doorstaan van de Covid-19 virus.

Wat we wel weten:

Van eerdere zoönotische coronavirussen die van dieren op mensen zijn overgesprongen, zoals SARS en MERS, weten we al hoe schadelijk ze kunnen zijn. In tegenstelling tot andere familieleden van de corona familie, kunnen deze coronavirussen een virus-geïnduceerde ‘immuunstorm’ veroorzaken die meerdere organen kan beschadigen. Deze nieuwe ziekte is daarop geen uitzondering.

Wat doet SARS-CoV-2 precies in je lichaam?

Maar wat gebeurt er eigenlijk precies in je lichaam, als het geïnfecteerd is door het nieuwe coronavirus? De nieuwe virussoort lijkt genetisch zo veel op SARS, dat ze de naam SARS-CoV-2 heeft gekregen. Dus het combineren van vroeg onderzoek naar deze nieuwe uitbraak met lessen uit het verleden, van SARS en MERS, kan antwoorden bieden.

De longen: drie ziektefasen

Voor de meeste patiënten begint en eindigt COVID-19 in hun longen, omdat coronavirussen, net als de griep, zich via de lucht verspreiden en in beginsel luchtwegaandoeningen veroorzaken.

De gebruikelijke manier waarop SARS-CoV-2 zich verspreidt, is via een besmette persoon die hoest of niest, en zo het virus op iedereen in de nabije omgeving overbrengt. Coronavirussen veroorzaken ook griepachtige symptomen: deze kunnen beginnen met koorts en hoesten, en zich ontwikkelen tot longontsteking of erger. Na de SARS-uitbraak rapporteerde de Wereldgezondheidsorganisatie dat die ziekte de longen doorgaans in drie fasen aanviel:

  • virale replicatie
  • immuunhyperreactiviteit
  • longvernietiging.

Niet alle patiënten doorliepen alle drie de fasen. In feite leed slechts 25 procent van de SARS-patiënten aan ademhalingsinsufficiëntie, kenmerkend voor ernstige gevallen. COVID-19 veroorzaakt volgens de gegevens die we nu hebben op dezelfde wijze milde symptomen in ongeveer 82 procent van de gevallen. Slechts 18 procent is ernstig of kritisch ziek. Maar omdat er zoveel besmettingen zijn, stijgt het aantal ernstige zieken en doden veel sneller dan bij SARS 1.0.

In de beginfase van de infectie dringt het nieuwe coronavirus snel menselijke longcellen binnen. Het gaat dan om 2 soorten longcellen: cellen die slijm maken, en trilhaar cellen die cilia worden genoemd. Hoewel het er vies uitziet buiten het lichaam, helpt slijm je om je longweefsel te beschermen tegen ziekteverwekkers, en zorgt het ervoor dat je ademhalingsorganen niet uitdrogen. De cilia-cellen ‘roeren het slijm rond’ en verwijderen er ingeademd vuil uit, zoals pollen of virussen.

FASE 1: 

SARS 1.0 infecteerde en doodde graag de trilhaar of cilium van het longweefsel. Dit is een ondereel van een cel, dat buiten het celmembraan uitsteekt. Die dode cilia-cellen blokkeerden vervolgens de luchtwegen van patiënten en vulden ze met fijn inademings-vuil en vloeistof. Men heeft de veronderstelling dat hetzelfde gebeurt met het nieuwe coronavirus, omdat eerste onderzoeken naar COVID-19 hebben aangetoond dat veel patiënten longontsteking in beide longen ontwikkelen, vergezeld van symptomen zoals kortademigheid, net als bij SARS 1.0.

FASE 2: 

Als de longen op deze manier ziek gemaakt zijn, treedt middels het immuunsysteem fase twee in werking. Als de aanwezigheid van een virale indringer bemerkt wordt, wordt ons immuunsysteem ‘‘wakker’’, en treedt op om onze lichamen tegen ziekte te beschermen. Zieke organen worden met immuuncellen overspoeld, om schade op te ruimen en het weefsel te repareren.

Normaliter is zo’n ontstekingsproces strak gereguleerd, en beperkt het zich tot geïnfecteerde gebieden. Maar door de enorme schade van virussen als SARS-CoV en SARS-CoV-2 raakt je immuunsysteem in de war. Je immuuncellen krijgen het signaal om alles wat ze tegenkomen te doden, inclusief gezond weefsel. Door deze immuunrespons ontstaat dus juist meer schade, in plaats van minder. Nog meer rotzooi verstopt je longen, en de longontsteking verergert.

FASE 3: 

Tijdens de derde fase blijft longschade zich opbouwen, doordat de immuunrespons hyperactief is en niet gereguleerd te werk gaat maakt het nog meer (ook gezond) longweefsel kapot. Dit zou kunnen leiden tot ademhalingsfalen. Zelfs als de dood niet direct intreedt, blijven zware patiënten vaak achter met permanente longschade. Volgens de WHO veranderde het longweefsel door SARS 1.0 dermate dat er een zeer slechte uitwisseling van gassen kon plaats vinden. Hierdoor vermindert de longcapaciteit blijvend. Deze leasies (verandering van longweefsel) zijn ook zichtbaar bij mensen die getroffen zijn door het nieuwe coronavirus. De gaten in het weefsel worden waarschijnlijk veroorzaakt door een hyperactief immuunsysteem, dat littekenweefsel van cellen maakt, ​​dat de longen deels beschermd, maar ze ook vernietigt en stijf maakt, waardoor ademen veel moeilijker wordt (adhesievorming en fibrotisering). 

Tegelijkertijd maken de ontstekingen ook de membranen tussen de luchtzakjes van de longen en de bloedvaten meer permeabel. Waardoor de longen met vloeistof gevuld raken, en hun vermogen om bloed van zuurstof te voorzien sterk afneemt. In ernstige gevallen vullen je longen zich met vocht en kun je niet ademen. Je verdrinkt terwijl je in je ziekenhuisbed ligt. Dat is hoe mensen sterven.

Corona = longen! Nee hoor! Ook je Maag & darmstelsel krijgen de klappen

Tijdens de SARS en MERS uitbraken had bijna een kwart van de patiënten diarree. In retrospect een zeer belangrijk kenmerk van die zoönotische coronavirussen. Maar is het nog niet duidelijk of gastro-intestinale symptomen een belangrijke rol spelen bij de nieuwste uitbraak. Diarree en buikpijn lijken relatief zeldzaam te zijn, wat betreft COVID-19. 

Maar waarom beïnvloedt een ademhalingsvirus überhaupt je darmen?

Wellicht is bovenstaande vraag te bekrachtigen vanuit de embryonale ontwikkeling (de groei van een baby na de bevruchting). 

Tijdens de embryonale periode, om precies te zijn dag 26-30 ontwikkelen de longen zich namelijk uit de voordarm. Om heel specifiek te zijn uit de laryngotracheale groeve.

Ongeveer 3 weken na de bevruchting, bestaat het embryo uit 3 kiembladen: 

  • Ectoderm, buitenste kiemblad (onstaat onder andere ons zenuwstelsel uit) 
  • Mesoderm, middelste kiemblad (ontstaat onder andere ons skelet en spieren uit)
  • Endoderm binnenste kiemblad (ontstaat onder andere ons spijsverteringstelsel uit)

De longen heeft zijn oorsprong vanuit het endoderm. Om precies te zijn alleen de binnenbekleding van de longen. Het overige longweefsel, heeft zijn oorsprong vanuit het mesoderm. Aangezien onze gehele maag en darmstelsel ook zijn oorsprong heeft vanuit het endoderm, kan het zijn dat de longen hierdoor een embryonale verbinding heeft met de darmen.

Als virussen eenmaal in je lichaam zijn aangeland, zoeken ze direct naar die lichaamscellen, die hun favoriete ‘slot’ dragen — celwandeiwitten die receptoren worden genoemd. Als de virussen een compatibele receptor op een cel vinden, kunnen ze deze binnendringen. Sommige virussen zijn kieskeurig, wat betreft de sloten die ze kiezen, andere hebben meer loper-achtige “sleutels”. Die laatste kunnen heel gemakkelijk via “sloten” in alle soorten cellen binnendringen.

SARS 1.0 en MERS-virussen drongen na inademing via de slokarm en de maag gemakkelijk de wandcellen van de dikke en dunne darm binnen. Die infecties bloeiden in de darmen, waardoor darmschade en de vloeistoflekkage ontstonden die we diarree noemen.  Het lijkt erop dat het nieuwe coronavirus hetzelfde doet. Onderzoekers geloven dat COVID-19 dezelfde celreceptoren gebruikt als SARS, en dus zowel de longen als de darmen kan besmetten. En dus ook de symptomen hebben die daarmee gepaard gaan.

Hyperactieve immuunrespons

Coronavirussen kunnen ook problemen veroorzaken in andere lichaamssystemen, vanwege de eerder genoemde hyperactieve immuunrespons. Onderzoek uit 2014 toonde aan dat 92 procent van de patiënten met MERS ten minste één manifestatie van dat coronavirus buiten de longen had. Naast de verslechterde longfunctiewaarden waren zowel bij SARS en MERS als COVID-19 ook verhoogde concentraties leverenzymen, lagere aantallen witte bloedcellen en bloedplaatjes, verlaagde bloeddruk gevonden. In zeldzame gevallen leden patiënten aan acuut nierletsel en hartstilstand.

Dit komt echter niet noodzakelijkerwijs doordat een virus zich door het hele lichaam verspreidt. Het kan zeer goed een cytokinen-storm zijn. Cytokinen zijn eiwitten die door het immuunsysteem worden geproduceerd. ZIj reguleren de ontwikkeling en het gedrag van immuuncellen. Ze worden gebruikt als de messengers wanneer er alarm wordt geslagen door het lichaam. Ze werven Vervolgens immuuncellen op de plaats van een infectie. Die immuuncellen doden vervolgens het geïnfecteerde weefsel, in een poging de rest van het lichaam te redden.

Wanneer ons immuunsysteem wordt bedreigd hopen we dat het kalm maar strijdlustig reageert. Maar tijdens een ernstige zoönotische coronavirusinfectie scheidt het immuunsysteem cytokinen uit in de longen zonder enig beleid. Alles wordt opgeruimd, zieke of gezonde weefsels (Een vergelijkbaar soort werkingsmechanisme vindt ook plaats bij inname van anti biotica). In plaats van heel specifiek doelgericht op de vijand te schieten, gebruikt je lichaam een raketwerper. Je immuun systeem differenteert niet meer. Het valt zowel geïnfecteerde cellen van je lichaam als ook gezond weefsel aan.

Je lichaam slaat volledig op hol!

Cytokinenstormen veroorzaken de ontstekingen, die de bloedvaten in de longen verzwakken en ervoor zorgen dat vloeistof je longen in sijpelt. Eigenlijk bloed je uit je bloedvaten. De cytokinenstorm raast je hele bloedsomloop door en veroorzaakt systemische problemen in meerdere organen.

Vanaf daar neemt het ziekteverloop een akelige wending. In de ernstigste COVID-19-gevallen resulteert de cytokinerespons — gecombineerd met verminderd vermogen van de longen om zuurstof naar de rest van het lichaam te pompen — in meervoudig orgaanfalen. Wetenschappers weten niet precies waarom sommige patiënten complicaties buiten de longen ervaren, en andere niet, maar dit kan verband houden met onderliggende aandoeningen, zoals hartaandoeningen of diabetes.

Dus zelfs als dit virus niet de nieren, lever, milt of andere organen bereikt, kan het via cytokinenstormen significante “downstream-effecten” hebben op al je lichaamsprocessen.

Corona en overgewicht/ metabool syndroom/ Immuniteit

Diederik Gommers, voorzitter van de Nederlandse vereniging voor Intensive Care, gaf aan dat er een sterk verband lijkt te zijn tussen overgewicht en corona. 

Volgens de intensivist heeft gemiddeld twee derde tot 80 procent van de patiënten die op de intensive care ligt te maken met overgewicht. Ook uit China en andere landen komen soortgelijke berichten binnen.

 

Zo vermeldde Peter van der Voort, hoofd intensive care van UMCG in Groningen, dat er meer onderzoek moet komen naar de rol van overgewicht bij de verslechtering van de toestand van corona patiënten. Niet 80, maar zelfs 90 procent van de patiënten die na besmetting op de IC terechtkomt, is te zwaar.

 

Gezonde voeding, beweging en een goede balans tussen spanning en inspanning

Verbeterde kwaliteit van voeding en gewichtsverlies door veranderingen van voedingspatronen bij volwassenen met obesitas zijn in de algemene bevolking beiden geassocieerd met afname van ziektes, maar ook in sterfgevallen. Hoewel er minder onderzoek naar is dan voor beweeg therapieën, is er onderzoek naar de effecten van behandelingen voor gewichtsafname, vetafname en minder inname van obesogene voeding en hogere inname van voedzame voeding, zoals meer vezels en groenten. 

 

Studies tonen daarbij ook aan dat verandering van eetpatronen effectiever zijn als deze onder begeleiding van gekwalificeerde professionals, zoals diëtisten, als deze al in een

vroeg stadium van de behandeling worden ingezet(89). Consulten die gegeven werden door gespecialiseerde professionals hadden substantieel betere lichamelijke en geestelijke

gezondheidswinst en therapietrouw, vergeleken met interventies die werden geleverd door niet-gespecialiseerde professionals.

Verder tonen twee recente casestudies aan dat ketogene voeding kan leiden tot verbetering van psychiatrische symptomen en metabole disfuncties(90). Meer onderzoek is nodig om gerichte voedingsinterventies breder te kunnen toepassen.

 

Daarnaast leert de wetenschap ons dat integratie van bewegen en gezonde voeding in onze dagelijks leven, zeer positieve effecten heeft op ons gewicht, maar ook op onze buikomvang. De buikomvang heeft een nauwe relatie met onze viscerale vet. 

Wist u dat wij 2 verschillende soorten vet in ons lichaam hebben?

  1. Subcutane vet. Dit is het vet die wij kunnen vastpakken zoals bijvoorbeeld onze love handles
  2. Visceraal vet. Ook wel orgaan vet genoemd, hebben we onder andere nodig voor de voeding maar ook voor stabiliteit en bescherming van onze organen. We hebben dus allemaal visceraal vet nodig.                                  

Bij een teveel aan visceraal vet, valt men in een risico groep van cardio vasculaire problematiek (hart en vaatziektes). 

Visceraal vet is niet te zien en daarom lastig te beoordelen. Het kan zelfs zo zijn, dat een persoon met een normaal postuur nog steeds een te hoge visceraal vet gehalte heeft. De beste manier om visceraal vet te bepalen is via een MRI scan, maar is dit financieel niet aantrekkelijk of is er simpelweg geen reden voor het maken van een MRI Scan. 

De taille meting is onder andere een behoorlijk goede weerspiegeling van visceraal vet. Voor een man zou dit niet meer mogen zijn dan 94 cm en voor een vrouw niet meer dan 80 cm. Daarnaast zijn er weegschalen op de markt die ook het viscerale vet meten. Wellicht niet exact, maar geeft het ons in combinatie met de taille meting een zeer goede indicatie. 

Naast dat een persoon met een te hoge waarde aan visceraal vet in een hogere riciso groep valt van cardio vasculaire problematiek, beïnvloedt visceraal vet ook de hormoonhuishouding. Visceraal vet maakt onder andere hormonen aan, die juist de vetverbranding kunnen verstoren. Wat kan leiden dat het lichaam er voor kiest om nog meer vet ‘op te slaan’. Daarnaast heeft het viscerale vet via die hormonen zelfs ook nog eens invloed op hoe een persoon zich voelt.

Hoe kan je visceraal vet verbranden:

  • leefstijl 
  • Voeding 
  • Beweging

De combinatie van leefstijlinterventies (voeding en beweging) in combinatie met complementaire zorg van bekwaamde zorgprofessionals zorgen ervoor dat men samen sterk staan voor 1 doel: verbeteren van de gezondheid van de patient.

De Integrale complementaire aanpak maakt deze Corona revalidatie zorgplan uniek. Het samenwerken geeft ons, maar ook zeker u daadkracht en gevoel van eenheid. 

Kenmerkend is dat een eenheid een deel is van een groter hecht samenwerkend geheel met overeenkomende eigenschappen. In ons geval geldt daarbij de passie, kennis en kunde voor gezondheid.

Metabool syndroom

Metabool syndroom is een voorloper van diabetes type 2. Metabool syndroom wordt ook wel insuline resisentie syndroom genoemd. Naast een te grote taillemeting (buikomvang), zou de persoon in kwestie 3 van de onderstaande criteria moeten hebben:

  • Hoge concentratie vetten in het bloed.
    Hypertriglyceridemie. triglyceriden groter of gelijk aan 1,7 mmol/l (150 mg/dl) of behandeling voor hypertriglyceridemie);
  • Overgewicht 
  • Ongezond cholesterolgehalte door de verhouding van HDL en LDL lipoproteïnen.
    Verlaagd HDL cholesterol. Kleiner dan 1,03 mmol/l (40 mg/dl) bij mannen en 1,29 mmol/l (50 mg/dl) bij vrouwen of voordien daarvoor behandeld);
  • Verhoogde bloeddruk
    (systolische bloeddruk hoger of gelijk aan 130 mm Hg en diastolische bloeddruk hoger of gelijk aan 85 mm Hg of behandeld voor een gekende arteriële hypertensie);
  • Insulineresistentie (een te hoog suikergehalte in het bloed).
    Stijging van de nuchtere glykemiebloedglucosespiegel gemeten in bloedplasma (groter of gelijk aan 5,6 mmol/l (100 mg/dl) of een gekende type 2 diabetes);


Mensen met het metabool syndroom hebben een verhoogde kans op het krijgen van hart en vaatziekten en diabetes. Ook is uit onderzoek gebleken dat de hoeveelheid buikvet een belangrijke rol speelt bij het metabool syndroom: Hoe meer buikvet iemand heeft, hoe hoger het risico op klachten.

Hoe ontstaat het metabool syndroom?
Het syndroom ontstaat onder andere door een combinatie van ongezond eten en weinig bewegen. Het is een gevaarlijk proces omdat men na jarenlang calorierijk eten heel geleidelijk in gewicht kan aankomen en de conditie langzaam kan afnemen door te weinig beweging. Dan verslechtert de stofwisseling, raken organen als de lever en alvleesklier uitgeput en zo kunnen verschillende symptomen van het metabool syndroom ontstaan.

Patiënten met een verminderde immuun systeem moeten extra oppassen. Hun kans op besmetting met het coronavirus is net zo groot als bij mensen met een goede immuunsysteem. Maar, hun kans op een ernstige klachten, zoals een longontsteking is wél veel hoger. Daarom is het voorkómen van infecties extra belangrijk.

Immuniteit

Blijf je altijd immuun voor een virus als je het eenmaal hebt gehad?

Ziek worden: liever niet. Maar als je dan toch een virus oploopt (en ervan herstelt), dan ben je wel de rest van je leven veilig. Toch?

Helaas, je kunt opnieuw ziek worden als je al eens besmet was. Als een pandemie eenmaal voorbij is, dan blijven virussen over het algemeen gewoon rondzwerven onder de bevolking. Ze veroorzaken alleen veel minder klachten, omdat we er immuniteit tegen hebben opgebouwd. Ons afweersysteem reageert voortaan tijdig en het virus kan niet meer ongeremd nieuwe virusdeeltjes ontwikkelen.

Massamoordenaar wordt klein ongemak
Voormalige pandemieën veroorzaken nu bijvoorbeeld vormen van verkoudheid. Blijft een virus nog langer hangen, dan kan het (bijna) al zijn symptomen kwijtraken. Dat zie je bijvoorbeeld ook aan het herpesvirus. Dat zwerft al een tijdje rond en daar houd je meestal niet veel meer aan over dan een koortslip. De herpesvirussen kunnen zich een leven lang in je zenuwcellen verstoppen. Wanneer je immuunsysteem verzwakt is, slaan ze alsnog toe. Je komt er dus niet meer vanaf, maar je hebt er ook niet heel veel last van. 

Niet iedereen heeft een goed immuunsysteem
Is je immuunsysteem altijd zo alert? Nee. Mensen met een zeer zwak immuunsysteem hebben de pech dat hun immuunsysteem niet goed leert van eerdere infecties. Deze mensen hebben ook geen baat bij vaccinaties. Zij moeten hopen dat genoeg mensen om hen heen immuniteit opbouwen, waardoor het virus niet meer om zich heen grijpt. 

Virus verandert van vorm
En ook met een sterk immuunsysteem ben je niet helemaal zeker. Een virus kan muteren en zo je opgebouwde verdediging alsnog omzeilen en alsnog je cellen kan binnendringen. Het is alsof het virus een ander jasje aantrekt, waardoor je immuunsysteem het niet meer herkent. Voor sommige virussen geldt dat je immuniteit met de jaren wat kan afnemen. Daarom moet je voor bepaalde ziektes na enkele decennia opnieuw een vaccin halen.

COVID-19 gehad, ben je dan immuun?
Hoe zit dat met het coronavirus dat nu rondwaart? Ben je beschermd als je eenmaal ziek bent geweest? Op dit moment is het nog moeilijk te zeggen. We weten simpelweg niet hoe sterk onze immuunreactie tegen dit virus is. Volgens het RIVM zal de meerderheid van de herstelde patiënten het virus waarschijnlijk niet nog een keer krijgen. Tenminste: als het virus niet muteert. Voorlopig kan het dus geen kwaad om afstand te houden en goed je handen te wassen. Ook als je hersteld bent. 

Revalidatie Corona Visana: ReCoVi (recovery) terugwinning/ herstel/ genezing

Binnen Visana bieden wij een Corona revalidatie zorgplan aan voor mensen die Corona hebben doorstaan. Of voor mensen die denken dat ze Coronavirus hebben gehad, maar niet hiervoor zijn getest, maar wel milde klachten hebben ervaren. Zij zullen voordat zij mee mogen doen aan deze revalidatie zorgplan een CE/IVD gecertificeerde  IgM/IgG COVID-19 rapid test moeten ondergaan. Mocht deze negatief zijn, dan kunnen zij niet deelnemen aan het ReCoVi integrale zorgplan. 

Mocht de test wel positief zijn, dan mogen zij ook deelnemen aan het programma. Visana is in het bezit van deze test en zal voor indicatie vooraf het zorgplan worden uitgevoerd in ons Integraal Medisch Centrum.

Ons Corona Integrale zorgteam bestaan uit de volgende disciplines:

  • Fysiotherapie
  • Diëtiek
  • Osteopathie
  • Psychologie 
  • Acupunctuur
  • Haptotherapie

ReCoVi bestaat uit een basis pakket met 3 verschillende disciplines die centraal staan in het zorgtraject.:

  • Fysiotherapie
  • Diëtiek
  • Psychologie

De disciplines die bij indicatie als extra module aangevuld kunnen worden zijn:

  • Osteopathie
  • Acupunctuur
  • Haptotherapie

Zorgteam ReCoVi
We hebben gekozen om vanuit een multi disciplinaire intake te kijken naar wat u specifiek nodig heeft. Met welke disciplines kunnen wij uw hulpvraag het beste helpen? Uw zorgbehoefte zetten wij centraal. 

Een combinatie van hoogwaardige kennis, kunde en passie voor het vak is onmisbaar. 
De samenwerkende disciplines, die zorgvuldig zijn uitgezocht vanwege hun ervaring en expertise, delen allemaal de passie en de inzet om grote uitdagingen in de zorg aan te gaan. Samen hebben we 1 doel: de gezondheid van de mensen verbeteren. En in dit geval is dat het revalidatie traject voor mensen die het Coronavirus hebben doorstaan.

Wat is de kracht van deze unieke samengestelde zorgteam?
Ieder mens is uniek. Ieder mens heeft zo zijn eigen talenten en capaciteiten. Samenwerken is het bundelen van individuele krachten, van ieders kwaliteiten, kennis, kunde en achtergronden. Het doel is om samen een resultaat te bereiken, dat door een individuele specialist/discipline niet of veel moeilijker bereikt kan worden. Door het samenwerken in een team, door saamhorigheid en groepsgevoel, kan ons zorgteam meer bereiken. 

Behandelduur:

Aangezien COVID-19 tot voor kort een onbekend virus was, is deze parameter moeilijk in te schatten. 

De behandelduur is bijvoorbeeld afhankelijk van de ernst van de klacht, leeftijd, conditie, algemene gezondheidstoestand, medische geschiedenis, medicatie gebruikt etc. 

Wel kunnen wij een richtlijn aanhouden die gebaseerd is op de voorgestelde triage. 

Triage (Beoordeling van patiënten in verschillende categoriëen):

  • Milde klachten (geen ziekenhuisopname) Mogelijke richtlijn
    behandelplan: 3 maanden
  • Matige klachten (wel/geen ziekenhuisopname) Mogelijke richtlijn
    behandelplan: 6 maanden
  • Ernstige klachten (IC opname) Mogelijke richtlijn
    behandelplan: 12 maanden

 

TRIAGE Indeling restklachten COVID-19 

Milde restklachten (geen ziekenhuisopname)   

Matige restklachten symptomen (wel/geen ziekenhuisopname)

Ernstige restklachten
(IC opname)       

Lichamelijke klachten

  • Lichte dyspnoe
  • Droge hoest
  • Lichte vermoeidheidsklachten
  • Lichte spierzwakte
  • Licht gewichtsverlies
  • Conditionele achteruitgang
  • Misselijkheid, overgeven
  • Verminderde eetlust
  • Verminderde peristaltiek
  • Brijige ontlasting/ diarree

 

 

Lichamelijke klachten

  • Matige dyspnoe in rust en bij inspanning
  • Droge hoest
  • Matige vermoeidheidsklachten
  • Matige spierzwakte
  • Matig gewichtsverlies
  • Matige conditie(zwakte)
  • Brijige ontlasting / diarree
  • Verminderde peristaltiek
  • Verminderde eetlust

Psychische klachten

  • Angst
  • Depressie

 

Lichamelijke klachten

  • Ernstige dyspnoe in rust en bij inspanning
  • Droge hoest
  • Ernstige vermoeidheidsklachten
  • Ernstige spierzwakte
  • Ernstig gewichtsverlies
  • Zeer slechte conditie(zwakte)
  • Overmatig zweten
  • Brijige ontlasting / diarree
  • Verminderde peristaltiek
  • Verminderde eetlust

Psychische klachten

  • Angst
  • Depressie
  • PTSS

 Cognitieve problemen

Problemen rondom opnemen en verwerken van informatie

Mogelijke richtlijn: 3 mnd behandelplan

Mogelijke richtlijn: 6 mnd behandelplan

Mogelijk richtlijn: 12 mnd behandelplan

PROMS
In dit traject willen wij graag gebruik maken van de PROM vragenlijst: Patient reported Outcome Measures. Uitkomsten van de geleverde zorg meten vanuit het perspectief van de patiënt. Wij vinden het belangrijk om uw stem te horen.

Er wordt systematische uitgevraagd hoe het met u is. Hierin staan vragen over bijvoorbeeld pijn, vermoeidheid en emotionele toestand. U zult deze vragenlijsten invullen op verschillende momenten in het zorgtraject. 

Als u toestemming geeft, wordt de individuele informatie ook gedeeld met het zorgteam. Wij kunnen dan met u bespreken hoe het beter kan, om de zorg nog beter af te stemmen op de behoefte van u. Het geeft niet alleen de zorgverleners, maar ook u inzicht in het ziekte- en zorgproces, waardoor problemen mogelijk eerder worden gesignaleerd.

Fysiotherapie en Corona

De patiëntengroep na een COVID-19 infectie hebben deskundige begeleiding nodig voor hun herstel. Het is noodzakelijk dat deze patiënten na revalidatie en behandeling in het ziekenhuis of revalidatiecentrum of bij thuisisolatie worden begeleidt door gespecialiseerde fysiotherapeuten en ervaring hebben met het behandelen van patiënten met andersoortige chronische long- en/of hartaandoeningen. Bij patiënten die voor de COVID-19 infectie al long- en/of hartproblematiek hadden en/of long-/hartschade hebben overgehouden van de COVID-19 infectie, is het tevens van belang dat zij, zo nodig binnen een multidisciplinair team worden behandeld (KNGF-standpunt, 2020). Belangrijk om te vermelden is dat (vermoedelijke) infectieuze patiënten de eerste zes tot acht weken na ontslag  nog steeds besmettelijk kunnen zijn en worden aangeraden om in de thuisomgeving lage intensiteit fysieke activiteit/oefeningen te doen op een dyspneu en of vermoeidheid Borg-schaal < 3.   Voor de fysiotherapeutische behandeling houd dit in dat men terughouden moet wezen en waarbij het gebruik van ICT oplossingen voor veilige communicatie tussen patiënt en zorgverlener, zoals videobellen, sterk moet worden overwogen (Martijn e.a., 2020). 

Fysiotherapie zit gedeeltelijk in het basispakket van de zorgverzekering. De exacte vergoeding hangt af van de leeftijd en reden voor fysiotherapie. Er kan aanvullende verzekerd worden voor fysiotherapie die niet in de basisverzekering zit. De behandel frequentie na of bij COVID-19 infectie varieert van 2 tot 5 trainingssessies per week Echter, wij kunnen momenteel geen zekerheid geven betreft fysiotherapeutische vergoeding bij of na een COVID-19 infectie. 

De fysiotherapeutische behandeling bij of na een COVID-infectie bestaat uit de onderstaande trainingen:
krachttraining van de grote skeletspieren/perifere spierbelasting:
Er bestaat op basis van wetenschappelijk bewijs  tot op heden geen consensus over de meest optimale krachttraining.  Vanuit de aanbevelingen wordt het advies gegeven voor  o.a. functionele training. In de literatuur wordt dit gedefinieerd als een trainingsvorm waarbij bewegingen, oefeningen, gelinkt worden aan bewegingen uit het dagelijkse leven of uit de sport die je beoefent (Holzapfel e.a., 2020). De trainingsfrequentie voor krachtraining is twee keer per week.

Training van de ademspieren:
DE Delphi studie van Major et al (2016) adviseert het toepassen van inspiratoire ademspiertraining (IMT). Patiënten met of na COVID- infectie gepaard met PICS ervaren vaak klachten als adem tekort, met name bij inspanning. IMT  kan bij deze groep een zinvolle behandeling zijn. Er wordt aangeraden gebruik te maken van bestaande richtlijnen voor cardiorespiratoire patiënt populaties.

Duurtraining:
De werk groep REACH adviseert om de eerste duurtrainingen worden op een lage intensiteit uit te voeren 40-50% HFmax. De patiënt  dient een goede basis duur conditie te hebben door 10-20 minuten achter elkaar te fietsen alvorens de intensiteit verhoogd kan worden of overgestapt wordt naar intervaltraining.  De aanbeveling is om de latere fases van training om één keer per week rustige duurtraining te blijven doen.

Intervaltraining:
Deze trainingsvorm kan een aanvulling zijn op de duurtraining. Bij intervaltraining gaat de afwisseling tussen 2 niveaus Het kan in sommige gevallen zelfs de voorkeur genieten boven duurtraining. Deze uitzonderlijke gevallen zijn bijvoorbeeld ernstige pulmonaal of cardiaal beperkte patiënten (REACH, 2019)

Circuittraining:
De training bestaat uit een full body schema waarbij het hele lichaam wordt getraind middels meerder oefeningen. De rustmomenten tijdens deze trainingen zijn de korte wandelingen naar de volgende oefeningen. Het doel van deze training is om de kracht en uithoudingsvermogen te vergroten. De training omvat  reeks van ongeveer negen tot verschillende oefeningen waarbij het aantal herhaling ligt tussen acht en twintig herhalingen uitgevoerd op een inspanning van 40 tot 60 procent van de maximale kracht (REACH, 2019).

Acupunctuur en Corona

Acupunctuur is onderdeel van Traditionele Chinese Geneeskunde. Door zeer dunne naalden op bepaalde punten in het lichaam te plaatsen ontstaat een betere doorstroom van energie en worden energieblokkades opgeheven. De hoeveelheid energie (Qi) neemt toe of wordt verplaatst naar een gebied wat weinig heeft en verbetert de kwaliteit van de energie.

Acupunctuur door een westerse bril bekeken stimuleert zenuwen, spieren en bindweefsel en sommige zeggen dat acupunctuur het natuurlijk pijnstillend vermogen in je lichaam stimuleert.

Acupunctuur kan helpen bij het herstellen van de gevolgen van Coronavirus, te weten:

  • Versterkt immuunsysteem, (Chen HY, 2013, Wu 2015, Li 2019)
  • Kortademigheid bij inspanning (Suzuki M, 2012, Cheng, 2017)
  • Vermindert pijnklachten  (Vickers 2012, MacPherson 2016)
  • Vermindert angst (Cuijpers 2014, Harbach 2007, Goyala 2016, Hopton 2010)

Osteopathie en Corona

Alles in het lichaam heeft beweging nodig om goed te kunnen functioneren. Osteopathie is een vakspecifieke manuele geneeswijze die zich richt op de beweeglijkheid van het lichaam. De anatomie van ons lichaam laat ons zien dat alles met elkaar is verbonden via bindweefsel (fasciale structuren). Zo zijn onze organen met vliezen/bindweefsel verbonden aan ons wervelkolom. Een osteopaat benadert het lichaam daarom ook als één geheel (Clar 2014, Mancini 2019).

Als een deel van het lichaam niet naar behoren beweegt, dan kan dat tot klachten leiden.

Bewegingsverlies ergens in het lichaam, bijvoorbeeld na het doormaken van een longontsteking, hoeft niet alleen een negatief effect op het functioneren van het betreffende longweefsel te hebben, maar kan ook elders in het lichaam klachten veroorzaken. Denk hierbij bijvoorbeeld aan nek/schouder spierklachten. (Engel 2017, Jaxson 2015, Heneghan 2012, Maskey-Warzechowska 2019, Modlin 2019, Simonelli 2019, Galletti 2018, Baxter 2019)

Bewegingsbeperking kan bijvoorbeeld ontstaan door littekens na een operatie, door verkleving van weefsels ten gevolge van een ontsteking of door stress. Een osteopaat onderzoekt waar beweging hapert en herstelt (waar nodig) de natuurlijke samenwerking tussen de verschillende delen van het lichaam (Mueller 2013, Colombi 2019, Saracutu 2018). Osteopathie is zorg in de eerste lijn die complementair is aan de reguliere geneeskunde. Osteopathie wordt volledig of gedeeltelijk vergoed vanuit het aanvullend pakket. Raadpleeg hiervoor uw zorgverzekeringpolis.

Psychologie en Corona

Nu het leven zo radicaal veranderd is en onzekerheden en angsten zo aanwezig zijn, kan psychologische steun een belangrijk onderdeel vormen van je herstel. Het is natuurlijk, ja zelfs noodzakelijk dat je geest en lichaam als reactie op deze abnormale omstandigheden in de overlevingsmodus schoten. Je moest feitelijk vechten om te overleven. Dan kan het achteraf heel moeilijk zijn om in veilige momenten deze overlevingsmodus weer los te laten. De veiligheid kunnen toelaten, in plaats van eraan vast te houden en te blijven hangen in angst. 

Hierbij helpt het besef, dat dit een normale reactie van je lichaam en geest was.  Door het toelaten en het leren accepteren van dat, wat je op dit moment voelt (ook al voelt het niet prettig zoals bijvoorbeeld angst, paniek of rusteloosheid) leer je je weer op een veilige manier bewust te worden van lichamelijke sensaties, ervaringen en emoties. Wellicht kun je terugkeren naar een verbinding en compassie voor je zelf. Eindelijk weer tot rust komen. En weten dat er ondersteuning is.

Vertrouwen winnen om weer terug te keren naar een contact met jezelf en ook met anderen om je heen. Steun vinden om je eigen sterktes te herkennen en te ontwikkelen. Je bouwt voort op je eigen sterke punten, om je gezondheid en welzijn te doen herstellen. Hiervoor leer je handvatten, die helpen bij het (h)erkennen en omgaan met gedachten en gevoelens. 

Diëtiek en Corona

Diëtiek en Corona
Corona kan iedereen beïnvloeden, met name kwetsbare doelgroepen. Met een gezonde leefstijl waaronder gezonde voeding, voldoende slapen en regelmatige beweging, kan de algehele weerstand worden versterkt. Met een goede weerstand is het lichaam beter in staat om ziekmakende bacteriën en virussen te bestrijden en wordt het herstel na een infectie versneld. 

Optimale gezonde voeding (optimale macro- en micronutriënten samenstelling) draagt bij aan een goede gezondheidstoestand van de (kwetsbare) mensen nadat zij in aanmerking zijn gekomen met het virus. (1)

Corona en kwetsbare doelgroepen

Overgewicht (hoog visceraal vet)
Volgens meerdere onderzoeken is overgewicht en een hoog visceraal vet een belangrijke risicofactor bij de verslechtering van de toestand van corona patiënten op de IC. Onderzoeken hebben laten zien dat 90% van de patiënten die na besmetting op de IC terechtkwam overgewicht had. In buikvet worden continu hormonen en ontstekingsstoffen aangemaakt waar het immuunsysteem op reageert. Het immuunsysteem is hierdoor actiever dan normaal en reageert minder goed op andere indringende bacteriën en virussen. Dit zorgt voor een snellere vermenigvuldiging van het coronavirus, waardoor de patiënt zieker wordt. Daarnaast kampen obesitas patiënten vaak met diabetes type 2, waardoor ze minder weerstand hebben tegen gevaarlijke virussen. Hierdoor zijn ze eerder vatbaar voor een infectie of longontsteking. 
Als diëtist kunnen wij zorgen voor gewichtsvermindering, met name vermindering van visceraal vet. Daarnaast wordt de weerstand optimaal behouden en versterkt. 

Metabool syndroom
Volgens onderzoeken lijkt het dat Diabetes type 2 en hyperglykemie beide risicofactoren zijn voor het krijgen van een ernstiger verloop van een infectie met een coronavirus. Bij andere virusinfecties lijkt het afweersysteem minder effectief te werken bij een slechtere regulering van de bloedglucose. Voor het coronavirus zijn hier ook specifieke aanwijzingen voor. Uit muisonderzoek blijkt dat de combinatie van een infectie met het coronavirus en diabetes type 2 leidt tot een verstoorde immuunrespons, waardoor ernstiger en langer aanwezige longklachten ontstaan.

COVID-19, de ziekte die wordt veroorzaakt door het coronavirus, is niet primair een metabole ziekte. Het is echter wel belangrijk om de glucose-, lipidengehalte en de bloeddruk goed te controleren en bij te stellen bij patiënten met diabetes type 2 en/of het metabool syndroom. Dit helpt mogelijk om de ontstekingsreactie te verminderen. 

Diëtisten kunnen met aanpassingen in de voeding en leefstijl de bovengenoemde waarden samen met de cliënt onder controle krijgen. Dit leidt tot een kleinere kans op infecties en ontstekingen en sneller herstel. 

Ondergewicht / COPD
Een tekort aan energie en/of voedingsstoffen leidt tot gewichtsverlies en het slechter functioneren van het lichaam. Een langdurig tekort aan energie en voedingsstoffen kan leiden tot ondervoeding en afname van spiermassa. Ondervoeding heeft een grote invloed op de gezondheid. 

Het kan leiden tot meerdere gevolgen zoals een verminderde weerstand, afname spiermassa, langzamer herstel na een infectie, verminderde hart- en longcapaciteit. Al deze gevolgen kunnen uiteindelijk leiden tot een lagere kwaliteit van leven, sociaal isolement en verhoogde kans op overlijden. 

Wij als diëtisten kunnen zorgen voor een optimale energie- en eiwitinname om gewicht en spiermassa te verbeteren. Daarnaast symptomen behandelen die de voedingsinname beïnvloeden. Het primaire doel is om de voedingsinname te kunnen optimaliseren met gezonde voeding. Echter is dit niet altijd mogelijk en kan indien nodig drinkvoeding worden aangevraagd.

Haptotherapie en Corona

Haptotherapie is een persoonsgerichte therapie met als speerpunten het voelen en ervaren. Het is de toegepaste vorm van haptonomie. Gevoelens, gedachten en gebeurtenissen zijn soms niet in harmonie met de manier waarop je jouw leven leidt. Ook kunnen bepaalde gevoelens en gedachten juist zijn weggestopt of genegeerd worden. Hierdoor kunnen er lichamelijke, maar ook geestelijke klachten ontstaan.

Haptotherapie is er kortweg voor bedoeld om meer bewustheid te brengen in je gevoelens en ervaringen. Dit kan je in staat stellen om (onverwerkte) emoties een plek te geven en meer vertrouwen te krijgen in je keuzes en gevoelens. Door de therapie kun je jezelf prettiger, sterker en energieker voelen.

Hoewel iedere haptotherapeut zijn eigen werkwijze heeft, wordt er vaak gebruik gemaakt van gesprekken en lichamelijke oefeningen gericht op voelen en ervaren. In de aanraking op de behandelbank kun je dus voelen waar de spanning zit in je lijf.

Haptotherapie kan helpen bij lichamelijk en geestelijke klachten en problemen die te maken hebben met bijvoorbeeld: angsten (in bewegen), beschadigd vertrouwen in eigen lichaam na het doormaken van een ziekte(beeld), stress, uitdrukken van gevoelens, relaties, zelfbeeld, trauma’s, acceptatie, of verandering van levensfase.

Zorgplan ReCoVi

Stap 1: Invullen van een digitale vragenlijst
Bij aanmelding krijgt u een digitale vragenlijst opgestuurd. Zie de vragen onder het kopje: digitale intake (Crossuite). Doordat er in de vragenlijst allerlei vakspecifieke vragen zijn verwerkt, zal uit de vragenlijst komen welke disicplines u nodig dient te hebben voor een zo effectief mogelijk behandeltraject. Het kan zijn dat alle disciplines tijdens het traject gefaseerd wordt ingezet, maar kan het ook zijn dat u ‘alleen’ de basis disciplines (fysiotherapie, diëtiek en psychologie) nodig heeft.

Stap 2: Intake, onderzoek, opstellen van behandelplan
Na de digitale intake volgt er een kennismakingsgesprek. Hier zullen minimaal 2 disciplines aanwezig zijn. Of via video bellen, of een fysieke afspraak (Mits de veiligheid kan blijven gewaarborgd en de gesteldheid van de patiënt dit toelaat). Mocht er na aanleiding van de digitale vragenlijst nog vragen zijn, dan kan zowel de zorgverlener(s) als u deze tijdens dit gesprek stellen. Afhankelijk van indeling triage, medische geschiedenis, gezondheid, leeftijd wordt er een behandelplan opgesteld. Deze wordt tijdens de intake besproken met de patiënt. Zo weet de patiënt at hij/zij kan verwachten.

Stap 3: Start van multi disciplinaire behandelplan
Tijdens deze fase zullen wij de centrale en de vakspecifieke behandeldoelen in het oog houden en middels een elektronische patiëntendossier continue op de hoogte zijn van de stappen die per vakgebied worden genomen. 

Stap 4: Tussentijdse evaluatie
Met de tussentijdse evaluatie wordt bedoeld om samen met u te gaan zitten. Hoe verloopt het proces? Wat gaat goed en wat kan er beter? Moeten er doelstellingen worden bijgesteld? Deze evaluaties vinden op vaste momenten binnen in het behandeltraject plaats. Multidisciplinair overleg zal elke week plaatsvinden.

Stap 5: Eindevaluatie behandelplan en preventiemaatregelen. 
Tijdens deze fase zullen wij aan u vragen of u de PROM- vragenlijst zou willen invullen. Ook zullen er allerlei (fysieke als mentale) oefeningen voor thuis worden meegegeven. Met daarnaast ook allerlei voedingsadviezen